急诊胸痛，最新专家共识推荐心血管三指标

近期发布的《急诊胸痛心血管标志物联合检测专家共识》，总结了各类标志物在诊断中的优劣势，合理筛选心血管标志物，提供更为精准的标志物组合，给予临床更为精准的诊断指导意见。

针对表现为急性胸痛或伴呼吸困难的急诊首诊患者，除常规心电图外，推荐hs-cTn、D-二聚体、BNP/NT-proBNP心血管三项标志物的检测，以便对患者进行鉴别与诊断、危险分层、预后评估和治疗决策。

1.心肌肌钙蛋白（ cTn）——心肌损伤标志物

cTn是心肌损伤时可在血液中检测到的高特异性和高敏感性的标志物，是指南中推荐的急性冠脉综合征（ACS），尤其是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）首选的诊断标志物。
当cTn99th正常参考值上限（URL）时，定义为心肌损伤；20%的cTn水平变化是鉴别急性和慢性心肌损伤的关键，急性心肌损伤如果同时存在缺血表现，则诊断为急性心肌梗死（AMI），但应注意非冠脉事件导致的cTn升高。
高敏感方法检测的cTn称为hs-cTn检测，2019急性冠脉综合征急诊快速诊治指南明确提出有条件的医疗机构应首选hs-cTn检测。针对从发病到3 h以内就诊的患者，建议采用hs-cTn的0/1 h、0/2 h和0/3 h快速诊疗流程来确诊或排除AMI。
值得注意的是，快速算法的界值（cut-off值）应与使用的检测系统对应；使用的方法学不一样，界值也不一样。

利钠肽——心脏功能生物标志物

利钠肽包括B型利钠肽（BNP）和氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP），是目前ESC和ACC/AHA指南对所有疑似心衰患者唯一推荐的心脏功能标志物。
利钠肽作为心脏功能标志物，在心力衰竭预测、诊断/排除诊断、危险分层、治疗决策、评价治疗效果、预后判断等方面具有重要价值；在急性胸痛的危重度评估、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。BNP/NT-proBNP还是机体应激标志物。
指南明确指出，当BNP 100 ng/L、NT-proBNP 300 ng/L时通常可排除急性心衰的可能；而当BNP35 ng/L、NT-proBNP125 ng/L时可排除慢性心衰的可能。在诊断急性心衰时，NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP 450 ng/L，50~75岁900 ng/L，75岁以上1800 ng/L（表2），肾功能不全（肾小球滤过率60 mL/min）时1200 ng/L。

D- 二聚体——血栓形成的生物标志物
本共识中提到的APE主要是指急性 PTE。APE 患者肺动脉内一旦形成血栓，将对机体纤溶系统产生刺激，故患者体内的 D- 二聚体水平会在短时间内明显升高。
《Ｄ- 二聚体检测急诊临床应用专家共识》指出，D-二聚体检测在排除 AAD 上同样具有显著的临床价值。D- 二聚体 <500 ng/mL 可辅助排除 AAD 发生的可能性。D-二聚体检测用于排除 AAD 的临床价值和 APE 的价值基本一致。

心血管三项联合检测意义

本共识提出心血管三项标志物 hs-cTn、BNP/NT-proBNP、D- 二聚体联合应用，不但可以用于以急性胸痛或伴呼吸困难为主诉的患者的诊断和鉴别诊断，还可用于对各类重症患者进行风险评估和基于风险评估制定治疗决策。